Fédération Française de la Cordonnerie Multiservice

Quelques précisions pour comprendre le langage de la sécurité sociale et des mutuelles

Corps: 

Nous  avons  bien  souvent  des  difficultés  à  interpréter  les  abréviations  et  langages utilisés  par  la  sécurité  sociale  et  les  mutuelles.  Vous  trouverez,  ci‐dessous  quelques  explications ainsi que, le tableau récapitulant, à titre indicatif, quelques exemples de remboursement effectués par la Sécurité sociale.

Secteur 1
Les tarifs des médecins du Secteur 1 correspondent aux tarifs servant de base au remboursement de la sécurité sociale (voir tableau).
Exemple de tarifs en secteur 1 : 23 euros pour un médecin généraliste du secteur 1.

Droit au dépassement
Les médecins du Secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, mais ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Ce dépassement est proposé à l'occasion de certaines exigences du patient. Exemple : volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.

Secteur 2
Egalement appelé « secteur conventionné à honoraires libres » (dépassement d’honoraires), les tarifs pratiqués par les médecins du Secteur 2 sont fixés librement par les médecins. Les dépassements ne sont pas pris en compte par la Sécurité Sociale qui rembourse au tarif de base.

CAS ‐ Contrat d’Accès aux Soins
Objectifs : améliorer l’accès aux soins et mettre un frein à la progression des dépassements d’honoraires.
Il s'agit d'un contrat signé par l’Assurance Maladie, auquel les médecins libéraux du secteur 2 et certains du secteur 1 peuvent adhérer.
Les consultations de ces médecins sont mieux remboursées par la sécurité sociale. De plus, le patient a la garantie que ses tarifs n’augmenteront pas au cours des 3 années suivantes, soit les 3 années de durée du contrat.

1 euro
C'est le montant de la participation forfaitaire prélevée sur les remboursements de santé. Obligatoire, elle est automatiquement déduite des remboursements de chaque assuré social de plus de 18 ans. Elle permet de financer en partie notre système de Sécurité Sociale. Seuls quelques Français déchargés de cette participation.

SMR ‐ Service Médical Rendu
Le Service Médical Rendu (SMR) mesure l’efficacité l’utilité des médicaments vendus en France.
L’évaluation prend en compte plusieurs éléments :

  • la gravité de la maladie pour laquelle le médicament est indiqué
  • son efficacité pour prévenir ou soigner cette maladie
  • son intérêt pour la santé publique
  • ses effets indésirables.

Le Service Médical Rendu (SMR) est classé par degrés d’efficacité :
SMR majeur ou important : remboursement à 65 %
SMR modéré : remboursement à 30 %.
SMR faible : remboursement à 15 %
Insuffisant : non remboursé.

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
En 2018, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale s’élève à 3 311 €.

PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale
En 2018, le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale s’élève à 39 732 €

BR (ou BRS) ‐ Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
BR et BRSS désignent la même chose : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (ou encore Tarif de Convention) sert à définir la somme qui vous est remboursée après un acte médical : visite chez le généraliste, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques...
Il s'agit d'un tarif défini par la Sécurité Sociale qui applique ensuite un taux de remboursement en pourcentage de 30 % à 100 % de ce tarif selon les actes médicaux.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste, la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale est de : 23,00 €
Elle applique un taux de remboursement de 70 % de la Base de Remboursement soit : 23 € x 70 % = 16,10 euros ‐ 1,00 € de participation forfaitaire = 15,10 €

Et la Mutuelle ?
Prenons l’exemple d'une mutuelle qui complète le remboursement de la sécurité sociale à hauteur de 150 % de la BR (ou BRSS) ‐ (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) pour une consultation chez un médecin spécialiste.
Cela signifie que votre mutuelle complétera le remboursement de la sécurité sociale jusqu'à un maximum plafonné à 150 % multiplié par la BR (ou BRSS) soit :
Mutuelle :
BR (ou BRSS) x 150 % = maximum pris en charge par la mutuelle soit :
23 € x 150 % = 34,50 € (dans la limite des frais engagés)
Le versement déjà effectué par la Sécurité sociale (‐ 1 € de participation forfaitaire) est déduit de ce montant.


Exemple

A titre indicatif, vous trouverez, ci‐dessous, quelques exemples de Bases de Remboursement de la Sécurité Sociale : BR (ou BRSS) et des taux de pourcentage correspondants :

 

Base de remboursement de la Sécurité Sociale BR (ou BRSS)

Taux de remboursement de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par la Sécurité Sociale

Hospitalisation (hôpital ou clinique privée conventionnée)

Frais d'hospitalisation : frais de séjour

variable

80 %

 

Forfait journalier

18 €

0 %

18 €

Consultations

Médecins généralistes

23 €

70 %

16,10 €

Médecins spécialistes en secteur 2 adhérant au Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

28 €

70 %

19,60 €

Médecins cardiologues en secteur 2 honoraires libres

45,73 €

70 %

32,01 €

Auxiliaires Médicaux

Acte infirmier *

3,15 € par acte

60 % par acte

1,89 € par acte

Soin infirmier à domicile *

2,65 € par acte

60 % par acte

1,59 €par acte

Kinésithérapie *

2,15 € par acte

60 % par acte

1,29 € par acte

Séance d’orthoptie (rééducation vue) *

2,60 € par acte

60 % par acte

1,56 € par acte

Pédicure‐Podologue *

0,63 € par acte

60 % par acte

0,38 € par acte

Orthophoniste *

2,50 € par acte

60 % par acte

1,50 € par acte

Analyses et examens de laboratoire

Actes de biologie *

0,27 € par acte

60 % par acte

0,16 € par acte

Prélèvement non sanguin *

1,92 € par acte

60 % par acte

1,15 €par acte

Radiologie

entre 27,50 € et 66,42 € selon la partie du corps radiographiée

70 % par acte

Entre 19,25 € et

46,49 €

Médicaments

Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) majeur ou important

 

65 %

 

Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) modéré, les médicaments homéopathiques et certaines  préparations magistrales

 

30 %

 

Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) faible

 

15 %

 

Médicaments reconnus irremplaçables

 

100 %

 

Dentaire

Soins dentaires (hors inlays/onlays) **

1,92 € par unité

70%

1,34 €

Amalgames, plombages

de 16,87 à 40,97 € selon le nombre de faces à traiter)

70 %

de 11,81 € à 28,68 €

Inlays/Onlays **

de 11,81 € à 28,68 € selon le nombre de faces à traiter

70%

de 8,26 € à 20,08 €

Couronne dentaire SPR50 *

(2,15 € x 50)
107,50 €

70 %

75,25 €

Appareil (1 à 3 dents)

64,50 €

70 %

45,15 €

Appareil dentaire complet (14 dents)

182,50 €

70 %

127,75 €

Bridge

279,50 €

70 %

195,65 €

Orthodontie pour un enfant de moins de 16 ans

193,50 € par semestre pendant un an

100 %

193,50 € par semestre pendant un an

Optique

Honoraires de l'ophtalmologue en secteur 2 honoraires libres

23 €

70 %

16,10 €

Monture pour un adulte

2,84 €

60 %

1,70 €

Monture pour un enfant

30,49 €

60 %

18,29 €

Verres pour adultes

de 2,29€ à 24,54€ en fonction du niveau de dioptrie

60 %

de 1,37 € à 14,72 €

Verres pour enfant

de 12,04€ à 66,62€ en fonction du niveau de dioptrie

60 %

de 7,22 € à 39,97 €

Lentilles

39,48 € par œil et par an

60 %

23,69 €

Autres frais médicaux

Prothèses auditives pour les personnes de plus de 20 ans

199,71 €

60 %

119,83 €

Cure thermale forfait

variable selon la thérapie et le type de forfait

65 %

 

Cure thermale forfait de surveillance médicale par médecin conventionné

80 €

70 %

56,00 €

ATTENTION : les remboursements ci‐dessus ne tiennent pas compte de la retenue d’1 € pour participation forfaitaire.

* Pour préserver le secret médical, chaque acte est désigné par une ou trois lettres clé suivies d’un chiffre.
Exemple d’acte infirmier codifié : AMI4 (4 actes).
Pour la sécurité sociale, cela correspond à : 3,15 € x 4 = 12,60 €. Elle remboursera : 12,60 x 60 % = 7,56 €
** La technique du onlay/inlay permet de reconstituer grâce à une céramique le plus souvent une dent détériorée par une carie à l’extérieur (onlay) ou à l’intérieur (inlay).