Quelques précisions pour comprendre le langage de la sécurité sociale et des mutuelles
Nous avons bien souvent des difficultés à interpréter les abréviations et langages utilisés par la sécurité sociale et les mutuelles. Vous trouverez, ci‐dessous quelques explications ainsi que, le tableau récapitulant, à titre indicatif, quelques exemples de remboursement effectués par la Sécurité sociale.
Secteur 1
Les tarifs des médecins du Secteur 1 correspondent aux tarifs servant de base au remboursement de la sécurité sociale (voir tableau).
Exemple de tarifs en secteur 1 : 23 euros pour un médecin généraliste du secteur 1.
Droit au dépassement
Les médecins du Secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, mais ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Ce dépassement est proposé à l'occasion de certaines exigences du patient. Exemple : volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.
Secteur 2
Egalement appelé « secteur conventionné à honoraires libres » (dépassement d’honoraires), les tarifs pratiqués par les médecins du Secteur 2 sont fixés librement par les médecins. Les dépassements ne sont pas pris en compte par la Sécurité Sociale qui rembourse au tarif de base.
CAS ‐ Contrat d’Accès aux Soins
Objectifs : améliorer l’accès aux soins et mettre un frein à la progression des dépassements d’honoraires.
Il s'agit d'un contrat signé par l’Assurance Maladie, auquel les médecins libéraux du secteur 2 et certains du secteur 1 peuvent adhérer.
Les consultations de ces médecins sont mieux remboursées par la sécurité sociale. De plus, le patient a la garantie que ses tarifs n’augmenteront pas au cours des 3 années suivantes, soit les 3 années de durée du contrat.
1 euro
C'est le montant de la participation forfaitaire prélevée sur les remboursements de santé. Obligatoire, elle est automatiquement déduite des remboursements de chaque assuré social de plus de 18 ans. Elle permet de financer en partie notre système de Sécurité Sociale. Seuls quelques Français déchargés de cette participation.
SMR ‐ Service Médical Rendu
Le Service Médical Rendu (SMR) mesure l’efficacité l’utilité des médicaments vendus en France.
L’évaluation prend en compte plusieurs éléments :
- la gravité de la maladie pour laquelle le médicament est indiqué
- son efficacité pour prévenir ou soigner cette maladie
- son intérêt pour la santé publique
- ses effets indésirables.
Le Service Médical Rendu (SMR) est classé par degrés d’efficacité :
SMR majeur ou important : remboursement à 65 %
SMR modéré : remboursement à 30 %.
SMR faible : remboursement à 15 %
Insuffisant : non remboursé.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
En 2018, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale s’élève à 3 311 €.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale
En 2018, le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale s’élève à 39 732 €
BR (ou BRS) ‐ Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
BR et BRSS désignent la même chose : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (ou encore Tarif de Convention) sert à définir la somme qui vous est remboursée après un acte médical : visite chez le généraliste, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques...
Il s'agit d'un tarif défini par la Sécurité Sociale qui applique ensuite un taux de remboursement en pourcentage de 30 % à 100 % de ce tarif selon les actes médicaux.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste, la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale est de : 23,00 €
Elle applique un taux de remboursement de 70 % de la Base de Remboursement soit : 23 € x 70 % = 16,10 euros ‐ 1,00 € de participation forfaitaire = 15,10 €
Et la Mutuelle ?
Prenons l’exemple d'une mutuelle qui complète le remboursement de la sécurité sociale à hauteur de 150 % de la BR (ou BRSS) ‐ (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) pour une consultation chez un médecin spécialiste.
Cela signifie que votre mutuelle complétera le remboursement de la sécurité sociale jusqu'à un maximum plafonné à 150 % multiplié par la BR (ou BRSS) soit :
Mutuelle :
BR (ou BRSS) x 150 % = maximum pris en charge par la mutuelle soit :
23 € x 150 % = 34,50 € (dans la limite des frais engagés)
Le versement déjà effectué par la Sécurité sociale (‐ 1 € de participation forfaitaire) est déduit de ce montant.
A titre indicatif, vous trouverez, ci‐dessous, quelques exemples de Bases de Remboursement de la Sécurité Sociale : BR (ou BRSS) et des taux de pourcentage correspondants :
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Base de remboursement de la Sécurité Sociale BR (ou BRSS) |
Taux de remboursement de la Sécurité Sociale |
Montant remboursé par la Sécurité Sociale |
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Hospitalisation (hôpital ou clinique privée conventionnée) |
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Frais d'hospitalisation : frais de séjour |
variable |
80 % |
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Forfait journalier |
18 € |
0 % |
18 € |
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Consultations |
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Médecins généralistes |
23 € |
70 % |
16,10 € |
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Médecins spécialistes en secteur 2 adhérant au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) |
28 € |
70 % |
19,60 € |
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Médecins cardiologues en secteur 2 honoraires libres |
45,73 € |
70 % |
32,01 € |
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Auxiliaires Médicaux |
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Acte infirmier * |
3,15 € par acte |
60 % par acte |
1,89 € par acte |
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Soin infirmier à domicile * |
2,65 € par acte |
60 % par acte |
1,59 €par acte |
|
Kinésithérapie * |
2,15 € par acte |
60 % par acte |
1,29 € par acte |
|
Séance d’orthoptie (rééducation vue) * |
2,60 € par acte |
60 % par acte |
1,56 € par acte |
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Pédicure‐Podologue * |
0,63 € par acte |
60 % par acte |
0,38 € par acte |
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Orthophoniste * |
2,50 € par acte |
60 % par acte |
1,50 € par acte |
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Analyses et examens de laboratoire |
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Actes de biologie * |
0,27 € par acte |
60 % par acte |
0,16 € par acte |
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Prélèvement non sanguin * |
1,92 € par acte |
60 % par acte |
1,15 €par acte |
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Radiologie |
entre 27,50 € et 66,42 € selon la partie du corps radiographiée |
70 % par acte |
Entre 19,25 € et 46,49 € |
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Médicaments |
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Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) majeur ou important |
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65 % |
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Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales |
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30 % |
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Médicaments à Service Médical Rendu (SMR) faible |
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15 % |
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Médicaments reconnus irremplaçables |
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100 % |
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Dentaire |
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Soins dentaires (hors inlays/onlays) ** |
1,92 € par unité |
70% |
1,34 € |
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Amalgames, plombages |
de 16,87 à 40,97 € selon le nombre de faces à traiter) |
70 % |
de 11,81 € à 28,68 € |
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Inlays/Onlays ** |
de 11,81 € à 28,68 € selon le nombre de faces à traiter |
70% |
de 8,26 € à 20,08 € |
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Couronne dentaire SPR50 * |
(2,15 € x 50) |
70 % |
75,25 € |
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Appareil (1 à 3 dents) |
64,50 € |
70 % |
45,15 € |
|
Appareil dentaire complet (14 dents) |
182,50 € |
70 % |
127,75 € |
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Bridge |
279,50 € |
70 % |
195,65 € |
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Orthodontie pour un enfant de moins de 16 ans |
193,50 € par semestre pendant un an |
100 % |
193,50 € par semestre pendant un an |
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Optique |
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Honoraires de l'ophtalmologue en secteur 2 honoraires libres |
23 € |
70 % |
16,10 € |
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Monture pour un adulte |
2,84 € |
60 % |
1,70 € |
|
Monture pour un enfant |
30,49 € |
60 % |
18,29 € |
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Verres pour adultes |
de 2,29€ à 24,54€ en fonction du niveau de dioptrie |
60 % |
de 1,37 € à 14,72 € |
|
Verres pour enfant |
de 12,04€ à 66,62€ en fonction du niveau de dioptrie |
60 % |
de 7,22 € à 39,97 € |
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Lentilles |
39,48 € par œil et par an |
60 % |
23,69 € |
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Autres frais médicaux |
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Prothèses auditives pour les personnes de plus de 20 ans |
199,71 € |
60 % |
119,83 € |
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Cure thermale forfait |
variable selon la thérapie et le type de forfait |
65 % |
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Cure thermale forfait de surveillance médicale par médecin conventionné |
80 € |
70 % |
56,00 € |
ATTENTION : les remboursements ci‐dessus ne tiennent pas compte de la retenue d’1 € pour participation forfaitaire.
* Pour préserver le secret médical, chaque acte est désigné par une ou trois lettres clé suivies d’un chiffre.
Exemple d’acte infirmier codifié : AMI4 (4 actes).
Pour la sécurité sociale, cela correspond à : 3,15 € x 4 = 12,60 €. Elle remboursera : 12,60 x 60 % = 7,56 €
** La technique du onlay/inlay permet de reconstituer grâce à une céramique le plus souvent une dent détériorée par une carie à l’extérieur (onlay) ou à l’intérieur (inlay).